过敏反应的紧急处理：简明的临床指导

介绍

英国复苏委员会 (RCUK) 于 2021 年发布了更新的指南，在过敏反应患者的识别、管理、观察和随访方面发生了一些重大变化。关键更新包括更加强调肌肉注射 (IM) 肾上腺素的使用、改变抗组胺药和皮质类固醇的作用、引入治疗顽固性过敏反应的流程以及改进过敏反应后的观察时间。这是更新指南的简明版本。

过敏反应是一种严重的全身性超敏反应，通常起病迅速并可能导致死亡。在欧洲，各种原因引起的过敏反应的估计发病率为每 100,000 人年 1.5-7.9 人，每 300 人中就有 1 人在其生命的某个阶段经历过过敏反应。过敏反应的总体预后良好，在英国医院就诊的患者的病死率<1%，而普通人群的死亡率为每年<1/百万。在英国，每年有大约 20-30 人因过敏反应而死亡，但这可能被严重低估了；每年约有 10 人死于食物过敏，另有 10 人死于围手术期过敏反应。

书籍广告

最常见的诱因是食物、药物和毒液。食物是年轻人最常见的诱因：青少年和 30 岁以下的成年人似乎最容易发生食物引起的致命反应。相比之下，老年人的药物性过敏反应发生率最高，这可能是由于合并症（如心血管疾病）和多种药物（包括 β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂）的组合. 如果暴露于已知触发因素，则支持诊断，但是，在多达 30% 的病例中，可能没有明显的触发因素（“特发性”或“自发性”过敏反应）。对最常见原因的过敏反应特征见表1。

过敏反应是一种临床诊断，属于一系列严重程度的过敏症状（图1），没有任何症状是完全特异性的诊断。其特点是：

• 症状突然发作和快速进展

• 气道和/或呼吸和/或循环 (ABC) 问题

  通常，皮肤和/或粘膜变化（荨麻疹、潮红或血管性水肿）；在 10%–20% 的反应中，这些可能是轻微的或不存在的。

          图 1. 过敏反应严重程度谱。ABC = 气道和/或呼吸和/或循环。

单独的皮肤和/或粘膜症状并不是过敏反应的迹象。没有 ABC 问题的胃肠道症状（例如恶心、腹痛或呕吐）通常并不表示过敏反应。腹痛和呕吐可能是昆虫叮咬或叮咬引起的过敏反应症状。不同的表型与不同的过敏反应原因相关（表1）。

许多过敏反应患者由于未能识别过敏反应而没有得到正确的治疗。大约一半的过敏反应事件未使用肾上腺素进行治疗，即使它们发生在医疗机构；同时，对于具有明显皮肤特征（如荨麻疹或面部肿胀）的非过敏反应患者，可给予肾上腺素。

书籍广告

适当体位在疑似过敏反应治疗中的重要性

正确的姿势对于过敏反应的治疗至关重要（请注意图2中流程右侧的图像）。由于静脉回流减少以及随之而来的心肌充盈和灌注减少，从仰卧位到站立位的姿势变化与全身性过敏反应期间的心血管衰竭和死亡有关。无论是否抬高双腿，都必须保持平躺，以最大限度地增加静脉回流。在症状主要影响气道或呼吸的情况下，患者可能更喜欢半卧位，同样抬高或不抬腿。

图2 过敏反应的初始治疗

强调在过敏反应初始治疗中使用 IM 肾上腺素

书籍广告

抗组胺药被认为是三线干预措施，不应用于治疗 ABC 问题

书籍广告，介绍链接：危重急症抢救流程解析及规范（新）

不再建议将皮质类固醇（例如氢化可的松）用于过敏反应的常规紧急治疗。

书籍广告

顽固性过敏反应的治疗

2021 RCUK 指南提供了一种治疗难治性过敏反应的特定流程（图3）。顽固性过敏反应没有既定的定义，因此 RCUK 将其定义为“尽管注射了两种适当剂量的 IM 肾上腺素，但仍需要持续治疗（由于持续的呼吸道或心血管症状）的过敏反应”。一项系统评价和荟萃分析发现，估计有 3.4% 的肾上腺素治疗反应对两剂肾上腺素的反应不佳，尽管大多数对三剂有反应。早期识别至关重要，应及早寻求重症监护支持。

图3 顽固性过敏反应的治疗。经英国复苏委员会许可转载。ALS = 高级生命支持；BP = 血压；CPR = 心肺复苏；ECG = 心电图；HR = 心率；IO = 骨内；IV = 静脉注射；SpO 2 = 氧饱和度

顽固性过敏反应的病理生理学可能是炎症介质持续释放、循环肾上腺素不足（通常是由于剂量不理想、循环血容量减少或不太常见的快速过敏反应所致；图4）的结果。在严重反应中，相当于循环血量三分之一的血浆外渗可在数分钟内发生，即使在没有临床明显血流动力学损害的情况下，静脉回流也可能受损。

书籍广告

肥大细胞类胰蛋白酶的测量

书籍广告

指南关于过敏反应后观察持续时间和出院时间的改进

因疑似过敏反应而接受治疗的患者应在具有治疗危及生命的 ABC 问题设施的临床区域进行观察，因为一些患者在解决后会出现进一步的症状。这可能是真正的双相反应，也可能是由于持续接触过敏原（例如，肠道中存在过敏原）。在食物引起的过敏反应的情况下，建议患者在出院前至少 1 小时吃一些食物，以减轻出院后的进一步症状（由于肠道中的过敏原吸收）。

双相反应可在初始反应后数小时发生；已发表的研究报告中位数为 12 小时（即 50% 的双相反应发生在初始症状出现后 12 小时）。最佳观察时间尚不确定，之前的 RCUK 指南参考了 NICE 2011 的建议，即 16 岁以上的患者在出现初始症状后观察 6-12 小时，尽管最近的证据表明这可能会遗漏超过 50% 5% 的患者出现双相反应。由于双相反应导致的死亡很少见。

双相反应的危险因素包括：

• 更严重的过敏反应初始表现

• 需要多于一剂肾上腺素的初始反应

• 肾上腺素给药延迟（发病后>30-60 分钟）

• 以前的双相反应。

与现有证据和其他指南一致，RCUK 指南建议对过敏反应后的观察时间采用风险分层方法（表2）

所有患者均应由高级临床医生进行检查，并在出院时就过敏反应的症状以及发生过敏反应应如何处理提供建议，提供两个肾上腺素自动注射器或提供替代品（如果已使用），并演示如何使用使用自动注射器，并获得书面的紧急处理或行动计划。所有因过敏反应到医院就诊的患者都应转诊至专业过敏服务部门，以调查原因并帮助患者做好应对未来发作的准备。

书籍广告

结论

在过敏反应的初始治疗中使用肾上腺素已被普遍接受，并且在更新的 RCUK 指南中没有改变。然而，新指南进一步强调了定位在过敏反应治疗中的重要性，以及避免可能延迟充分和适当肾上腺素给药的干预措施的必要性。抗组胺药可用作减少皮肤受累的三线治疗，但只能在成功治疗 ABC 特征后使用。皮质类固醇没有帮助，新出现的证据表明，当常规用于过敏反应时，它们可能会使结果恶化；因此，它们的用途仅限于治疗哮喘控制不佳和难治性过敏反应的过敏反应。有一种新的顽固性过敏反应治疗流程，为可能发生这种情况的设置提供简单的参考。最后，对于过敏反应后的观察，有更细致入微的建议，其中考虑了可能出现延迟或复发症状的风险因素和情况。

通用技术

血气分析

氧气疗法

气管插管、气管切开

心肺复苏

静脉置管

四大穿刺

机械通气

肝肺穿刺

血液净化

重症超声

ECMO

其他技术

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。